¿Qué es la reeducación de la marcha?

La reeducación de la marcha se basa en la rehabilitación de la marcha de manera global y en los tratamientos de rehabilitación de la marcha más específicos que se centran en el equilibrio y la propiocepción, los cuales son esenciales en el proceso.

La rehabilitación de marcha son el conjunto de las acciones encaminadas a volver a andar de forma eficiente y con seguridad. En general se produce una alteración en la marcha como consecuencia de un problema neurológico o una alteración de causa ortopédica.

Para poder andar es necesario tener movilidad, fuerza, coordinación, equilibrio y propiocepción.

 ¿Cómo son nuestros tratamientos para la reeducación de la marcha?

Para realizar la rehabilitación de la marcha, el fisioterapeuta, en primer lugar analiza cada una de los componentes necesarios para poder andar; posteriormente evaluará los defectos a la hora de andar y las distintas fases de la marcha: fase de apoyo (durante la cual el pie se encuentra en contacto con el suelo, esta fase comienza con el contacto inicial y finaliza con el despegue del antepie ) y oscilación (en la cual, el pie se haya en el aire al tiempo que avanza como preparación al siguiente apoyo. Esta fase trascurre desde el instante de despegue del antepie hasta el siguiente contacto con el suelo).

Siempre es importante tener en cuenta las causas que pueden influenciar en la calidad de la marcha, tales como: 

• Dolor
• Patología
• Zapatos usados por el paciente
• Postura 
• Características personales del paciente.

Para realizar la rehabilitación de la marcha el fisioterapeuta tratará de atajar las causas que impiden la marcha normal:

• Dolor como causa de marcha inadecuada: habrá que tratarlo con distintos recursos como electroterapia analgésica (por ejemplo, corrientes tipo TENS, ultrasonidos, magnetoterapia, etc.), termoterapia superficial (como infrarrojos, parafangos, láser, etc) y profunda (microondas, onda corta, etc.) y terapia manual (masajes, osteopatía, cinesiterapia).
• Debilidad muscular en la rehabilitación de la marcha: será necesaria la ejecución de ejercicios de fortalecimiento complementados con electroterapia de potenciación como suplemento. En general será necesario para una buena marcha que los peroneos (superficiales y profundos), tibial anterior, gemelos, psoas y estabilizadores de tronco estén en buenas condiciones.
• Ejercicios de equilibrio y coordinación en caso de que el problema sea un trastorno en alguno o ambos. Debemos realizar la valoración del equilibrio: en sedestación con apoyo y sin apoyo, en bipedestación estática y dinámica.
• Cinesiterapia pasiva, activa- asistida, activa en caso de que el problema sea una falta de rango articular.
• Propiocepción: es importante valorarla ya que un problema causado por la propiocepción provocaría inestabilidad articular, falta de estabilización dinámica y déficit en la percepción de la posición articular, lo que puede provocar caídas y marcha inadecuada. Si detectamos que hay un problema a este nivel, podemos realizar distintos ejercicios de rehabilitación propioceptiva, en colchoneta, terreno inestable, en posición estática, dinámica, etc.

¿Qué objetos ayudan en el tratamiento de rehabilitación de la marcha?

Los objetivos de la rehabilitación de la marcha consisten en ayudar al paciente a adquirir una marcha lo más hábil y segura dentro y fuera de casa, con o sin ayuda técnica, según la capacidad de cada uno. En el caso de necesitar ayuda técnica (bastones, andadores, trípodes, muleta, etc.) debemos adiestrar al paciente en el uso de estas ayudas, no solo para andar sino también para desenvolverse, subir y bajar escaleras, explicándole cómo se suben y se bajan las mismas de forma conveniente (al subir escaleras, el paciente subirá en primer lugar el miembro no afecto, después la pierna afecta y por último las muletas). Para bajar escaleras se hará al revés, colocará bastones o muletas primero, luego la pierna afecta y por último pierna sana).

En cuanto a la rehabilitación de la marcha propiamente dicha, el trabajo debe seguir una progresión en cuanto al uso de ayudas técnicas y procurando que el paciente sea lo más independiente posible. El fisioterapeuta debe adaptarse continuamente a las posibilidades y nivel de esfuerzo que el paciente puede aguantar.

Para comenzar solemos usar las paralelas, que son un medio estable y seguro. Primero el paciente podrá apoyar los miembros superiores para poder llegar a usar bastón; posteriormente soltará un apoyo y a continuación los dos, cuando adquiera seguridad.

Entrenaremos los distintos tipos de marcha: hacia delante, hacia atrás, hacia los lados, para asegurar que el paciente puede manejar los distintos parámetros de la marcha. Pueden usarse obstáculos para que el paciente realice adaptaciones y adquiera un mayor control motor, coordinación y equilibrio. 
Una vez el paciente haya conseguido lo anterior es muy útil la utilización de cinta andadora, la cual permite adaptar la velocidad de la marcha y la distancia recorrido.

Por último, el paciente tendrá que tener en cuenta realizar en su domicilio los ejercicios que indique su fisioterapeuta y llevar a cabo cambios pertinentes que pueda indicarle para prevenir caídas y accidentes, como evitar obstáculos, alfombras y demás. 

¿Por qué es importante el equilibrio en la reducación de la marcha?

El equilibrio es el proceso por el cual mantenemos el control del centro de gravedad dentro de la base de sustentación. Ya sea cuando mantenemos una posición en pie (equilibrio estático) o nos desplazamos y el centro de gravedad va cambiando con respecto a la base de sustentación y se va restableciendo a cada paso (equilibrio dinámico).

En posición de pie (equilibrio estático) debe haber una contracción activa de los distintos grupos musculares para controlar la posición del centro de gravedad con respecto a la fuerza de la gravedad.

El equilibrio se mantiene gracias a la integración de las sensaciones cinestésicas, visuales y de las procedentes de los conductos semicirculares del oído interno. Esto tiene su importancia porque si sucede un fallo en cualquiera de los mecanismos anteriores nos encontraremos ante un problema de equilibrio.
Para poder llevar a cabo la rehabilitación de los problemas de equilibrio debemos realizar una historia clínica que nos dará idea de la causa, problemas intrínsecos del paciente y capacidad funcional.

Después de interrogar acerca de aspectos médicos y de patología propiamente dicha (pruebas médicas, diagnóstico, medicación (ya que puede ser causa de trastornos de equilibrio, bien por efectos secundarios o por efectos directos de la medicación como es el caso de la supresora de sistema Nervioso Central o vestibular), realizaremos una exploración funcional y física de los siguientes aspectos:

• La columna vertebral
• El balance muscular y tono
• La propiocepción
• El Sistema Nervioso Central 
• El equilíbrio: en sedestación con apoyo, sin apoyo, en bipedestación apoyando las dos piernas, con apoyo unipodal y en dinámico.

Para completar nuestra valoración podemos hacer uso de posturografía. Esta nos indica dónde está el centro de gravedad con respecto a la base de sustentación y cómo de estable está el paciente, tanto en estática como en dinámica.

Limitaciones del tratamiento de problemas de equilibrio:

• Crisis de enfermedad de Meniere activa.
• Déficit sensorial visual.
• Deterioro cognitivo severo que impida la comprensión de las instrucciones.
• Patología psiquiátrica: ansiedad o depresión si estas son graves.
• Medicación supresora de sistema nervioso central o vestibular.

Sin embargo, sí pueden beneficiarse de la rehabilitación de problemas del equilibrio los siguientes pacientes:

• Personas con enfermedad de Meniere que no estén en momento de crisis.
• Personas con lesiones vestibulares estables no compensadas unilateral o bilateral.
• Pacientes con vértigo a consecuencia de traumatismo de cabeza.
• Pacientes con vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB).
• Pacientes con otros trastornos sintomáticos sin causa conocida.

Es importante que el tratamiento del paciente sea individualizado y empezar de forma precoz.

Para llevar a cabo la rehabilitación de problemas de equilibrio debemos tener en cuenta los fenómenos de reorganización neurológica que permiten mejorar el equilibrio los cuales son:

• Mecanismo de adaptación: el cuerpo y el cerebro encuentran diferentes formas de restablecer una acción que se ha visto dañada.
• Habituación: cuanto más se produce un estímulo menor es la respuesta del organismo. Con el tiempo el umbral de sensibilidad aumenta. El cuerpo se “acostumbra”. Este punto es importante porque hace relevante el hacer ejercicios en casa.
• Sustitución: se utilizan sistemas que están en perfectas condiciones para compensar los que no lo están. Así podemos desarrollar nuevas estrategias compensatorias visuales y motoras/ propioceptivas.

¿Cómo es el tratamiento de equilibrio con fisioterapia?

Consiste en la realización de ejercicios pautados y supervisados por el fisioterapeuta para realizar tanto en clínica como en el domicilio del paciente. Estos ejercicios son:

• Ejercicios para estabilizar la mirada.
• Ejercicios de rehabilitación vestibular.
• Ejercicios de control postural: es importante corregir una mala alineación del centro de gravedad y aumentar los límites de estabilidad usando las técnicas de biofeedback visual.
• Ejercicios para trabajar la habituación vestibular. Estos provocarán respuesta de vértigo para buscar la acomodación del paciente y que aparezcan las respuestas anormales a un mayor umbral. Estos ejercicios se realizarán con distintas posiciones de la cabeza, con ojos abiertos y cerrados y modificando la velocidad de realización de los mismos.
• Ejercicios generales de acondicionamiento y mantenimiento del estado general: estos ejercicios favorecen el mantenimiento del tono muscular, mejoran el equilibrio y ayudan a mantener el grado de compensación conseguido mejorando también el estado de ánimo del paciente.

El fisioterapeuta durante la sesión puede hacer uso del posturógrafo ya no para el diagnóstico, sino para el entrenamiento del equilibrio del paciente y el control postural.

¿Por qué es importante la propiocepción en la reducación de la marcha?

La propiocepción es la capacidad que tiene nuestro cerebro de conocer el estado en el que esta nuestro cuerpo, captar el movimiento y determinar la posición de las articulaciones. Influye de manera muy importante en todos los movimientos que realizamos y por consecuente en la práctica deportiva es fundamental para su desarrollo.

De todo ello, por tanto, se encarga el sistema propioceptivo, que es el conjunto de receptores y nervios que informan al organismo de la posición de los músculos. La propiocepción es un sentido de interocepción por el que se tiene conciencia del estado interno del cuerpo.

Los propioceptores están localizados en músculos, tendones, articulaciones y aparato vestibular. Mediante su estimulación podemos conocer la posición o velocidad que va unida a los movimientos del cuerpo. 
Es un movimiento subconsciente y muy rápido que lo realizamos de forma refleja. 

Este sistema nos protege frente a las lesiones y caídas permitiéndonos reaccionar con nuestro cuerpo rápidamente.  

¿En qué consiste el entrenamiento propioceptivo?

Tras una lesión es importante que trabajemos el sistema propioceptivo, ya que de ello dependerá el evitar lesiones en el futuro. 
Además en muchos casos, tras una inmovilización, el sistema propioceptivo suele verse afectado y por ello es importante incluirlo en nuestros objetivos de recuperación

¿Por qué causas puede alterarse la marcha?

La falta de fuerza en los músculos, la descoordinación entre ellos y otras causas funcionales, pueden producir alteraciones de la marcha normal:

1. Por déficit de fuerza (paresias).

1.1. Paresias de origen central.
Existe alguna alteración de la función el algún punto del Sistema Nervioso Central como el cerebro, el cerebelo, los núcleos de la base o las vías largas medulares descendentes.

Los tipos de marcha patológica serían:

• Marcha hemipléjica.
• Marcha paraparésica o en tijera.

1.2. Paresias de origen periférico.
Debidas a la alteración de la función en el Sistema Nervioso Periférico, ya sea en músculo, nervio periférico, asta anterior medular o en las vías largas medulares descendentes.

Los tipos de marcha patológica serían:

• Marcha balanceante, de pato o ánade.
• Marcha en Stepagge.

2. Por alteración de la coordinación.

En ellas hay una alteración de la coordinación sin pérdida de fuerza.

-Marcha atáxica. Por lesión en los cordones posteriores. El paciente necesita información visual para caminar y mira constantemente sus pies, que están muy separados (aumento de la base de sustentación). Existe una hiperextensión de las rodillas que provoca un taconeo característico.

-Marcha cerebelosa. Gran falta de coordinación en los movimientos en posición erecta, aumento de la base de sustentación, varías tentativas antes de dar el paso. Puede haber desequilibrio pero son raras las caídas.
-Marcha vestibular o en estrella. El paciente se desvía lateralmente hacia el lado del vestíbulo afecto. En caso de ser bilateral, la marcha podría ser imposible.

3. Por causas funcionales o combinacion de las anteriores.

-Marcha antiálgica. Si hay dolor al apoyar un miembro mientras se camina, el apoyo sobre él se reduce y se mueve rápidamente el sano para mantenerlo apoyado más tiempo. Este tipo de marcha suele provocar patologías secundarias que pueden estar alejadas del foco doloroso como dolores de espalda, cuello o del miembro sano

-Marcha histérica. No existe relación entre los hallazgos clínicos y la forma de andar. El paciente suele realizar movimientos extraños y exagerados durante la marcha, intentando imitar alguna de las marchas patológicas anteriormente citadas, añadiendo incluso actos teatrales como caídas espectaculares sin gravedad o llanto. Se relaciona con pacientes con patología psicológica o personalidades inmaduras.